昨日は第一東和会病院で右尿管損傷のハンズオン。鍬田知子先生の手術技術は素晴らしいのもちろんですが、「治療に踏み切る情熱」がさらに素晴らしい事だとあらためて思いました。

　鍬田先生が、とある先生に相談したところ、「痛みとかあるの？」って言われたみたいで、痛み無かったら修復術はしないって事？とカルチャーショック。

　修復術に明るい先生もたくさんいらっしゃいますが、中には関心がない、興味がない、やる気がない泌尿器科医もたくさんいることがやはり気になります。

　なんとかしたいと思う1日となりました。

「繰り返す膀胱炎、頻尿」

間質性膀胱炎の診断やカチカチ膀胱と言われ膀胱水圧拡張術、ジムソを投与された方が3ヶ月前に受診され、膀胱鏡、腟内、陰部の粘膜状況を確認し、萎縮性腟炎、GSMと診断しました。ホーリン腟錠とワセリン(保湿)で治療を、開始し、昨日、3ヶ月間の治療で「症状が全くなくなり快適です」とのコメントでした。ホルモンの局所療法と陰部の保湿だけでもかなりの効果が得られた方でした。

　更年期以降は陰部の粘膜萎縮が個人差はありますが進みやすく、気になる症状があれば、相談されると良いと思います。

80歳、85mmペッサリー2個挿入の方が痛みで2週間前に受診、フィッティングでキューブペッサリーがフィット。2週間後、数回自然脱落されたとの事でした。

骨盤底リハビリテーションの後、キューブペッサリーはサイズダウンしました。ペッサリーの痛みは無いものの、自然脱落を気にされていました。

日本橋骨盤底診療所のペッサリーの選択は基本脱落するかどうかの小さいものを使用していきます。そもそも、ペッサリーに頼ってしまうと腹圧をペッサリーが支える事となり骨盤底を押し下げていきます。伸びた骨盤底を支えるにはさらに大きなペッサリーで支えることになります。

　脱落することは？どう言う事かを理解頂ければ、目標が定まります。そもそもペッサリーが脱落すると言う事は、ペッサリーを押し出す力が骨盤底にかかっていることを意味します。

　ペッサリーを落とさないように骨盤底を引きあげる感覚を掴んでいくと良いでしょう。

　骨盤底の訓練は「筋力」をつけるだけでなく、重要なのは「型作り」です。橋のアーチ、トンネルのアーチをイメージしてください。力を分散できるためなかなか崩れない構造になっています。

　「型作り」の骨盤底リハビリテーションで骨盤底から美しく！

本日は、骨盤臓器脱（膀胱瘤、子宮脱）の方のLSCでした。70歳代の方で「子宮卵巣など取らなくてよいなら、できる限り自然のままで」とのご希望でした。手術は腟前壁・後壁のリペアを行い手術時間2時間、出血少量でした。手術後3時間で歩行、食事開始です。

　子宮や卵巣を取らずにLSCはできるのかと言う患者希望に、子宮を取らずにLSCをしたことがない先生は困惑されるケースです。

　2008年にフランスIRCADを訪問した時には、子宮を温存するLSCが行われておりました。その術式の術後10年の手術成績は子宮切除と変わりません。私自身は、その当時（若かりし頃）「子宮も取れる、卵巣も取れる」って外科医としてかっこ良いのではとも思った事もありました。しかし、治療ターゲットが脱である以上、子宮を取らなくて治せるなら取らずに治す。切除する理由（子宮筋腫や内膜症あるいは子宮内膜の異形成・子宮瘤膿腫など）がはっきりしている方には積極的に勧めますし、今後のメンテナンスフリーにしたいと言うご希望なら切除します。「手術の体への負担は？」と言われると、子宮を切除しない方が、身体の中での火傷（凝固）、出血、創傷面積、術後のメッシュ感染症などのリスクは低いと考えるのは普通です。ですから、「先生の良い方で」と言われれば、子宮温存・卵巣温存です。

本日は4年前からの下腹部不快感（座っていると居ても立っても居られない）が取れないことで悩まれていた方です。2年前に骨盤臓器脱の手術をすれば治ると思い手術を決断され手術を受けられたとのことでした。しかし、骨盤臓器脱は治ったものの下腹部の不快感は解消せず、訪ねてこられました。

　現代病である「腟こり」！であろうと臀部から内診で内閉鎖筋を診察、圧痛がかなり強く、診断がわかったことで治療に前向きになったとお話しされていました。

　診断名は慢性骨盤筋筋膜性疼痛症候群！

　今後は、骨盤底リハビリテーションに加え、セルフケアなどで「腟こり」を発症しない身体づくりを目指していきます。

　本日はお二人「尿もれ」でいらっしゃいました。エコーで筋肉を確認し、骨盤底の引き上げや括約筋の収縮が上手くいかない方々でした。

　骨盤底筋の収縮ができない方は、代償運動で違った筋肉を収縮させています。代償運動を治すのはかなり難しいです。ご本人も「骨盤底筋の収縮がわからない」とおっしゃいます。

　バイオリンやピアノを弾いたことない方が初めて弾けるようになるまでの道のりと同じです。

　諦めず骨盤底筋が収縮できるように頑張って欲しいと思います。できないからこそ、上手くなった時の喜びがあるはずです。専門のリハビリテーションスタッフが寄り添いサポートしています。

　骨盤底筋が上手く使えるようになると骨盤臓器脱や腹圧性尿失禁の予防ばかりでなく、身体運動のコツが掴めてくると思います。

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腹圧性尿失禁の方に、括約筋収縮やや骨盤底挙上を上手くできない方がいらっしゃいます。会陰エコーでご本人と映像を確認しながら、括約筋が収縮できているか、骨盤底が挙上できているかを供覧しています。初診時の会陰部からのエコー検査で、ほとんど動かない骨盤底だったため、リハビリテーションを1回受けていただきましたが、体得できていなかったとのことでした。2回目のリハビリテーションセッションで意味がわかった！と

再度エコーにて確認。

　括約筋、骨盤底挙上が改善し、前回との映像の違いに喜ばれていました。

　できない事を改善する。あるいは上手くなる喜びを実感された瞬間だったと思います。