Post Prostatectomy Incontinence
:PPI
前立腺がん術後の尿失禁はPPIとして知られます。術後の約30%の方がパットをされ、失禁の量に伴い軽症から重症までいらっしゃいます。重症の方は人工尿道括約筋が良い選択肢になります。では、軽症〜中等度の方ではどうでしょう？
「尿道あるいは肛門を締める運動をしましょうね」と担当医に言われ、先に進めなかった方も多いと思います。
PPIの治療には、
オプションがあることを知って頂く事で快適な日常生活となる可能性があります。
治療選択こんなに！
プロでも何をどう選んで良いのかと迷ってしまいそうです。それぞれの方のニーズに応えるためには、治療選択肢の幅も大事ですし、適切なアドバイスができてこそと考えます。
当院では、連携施設とシームレスにほぼ全ての治療が可能というのは本邦では初めての試みかも知れません。
手術後のトラブル(手術後の尿もれ、メッシュの痛み、尿路損傷など)を含めますと、術前、手術、術後まで一貫した治療がご提供できるのは当院の大きな特徴でもあります。
～腟内の痛み？、膀胱の痛み？～
間質性膀胱炎？、膀胱痛症候群？
骨盤内の痛みの原因として、間質性膀胱炎、膀胱痛症候群などがあります。間質性膀胱炎を疑われ水圧拡張術や内服治療などされても効果がなく受診される方が増えてきました。泌尿器科医、婦人科医も膀胱や子宮あるいは直腸に異常がないとなると、骨盤痛症候群として痛み止めなどにとどまってしまう場合が多いようです。症状は下腹部痛、残便感、陰部の痛みなど様々です。内閉鎖筋は大腿骨を外転する筋肉で、骨盤内に回り込んで付着しています。
【診断】内診で圧痛点がはっきりとすると痛みの原因にたどり着くことができます。内診では骨盤底筋（浅会陰横筋、球海綿体筋、恥骨尾骨筋、腸骨尾骨筋、内閉鎖筋などなど）を腟内より診察します。圧痛点が内閉鎖筋の付着部にあり、大腿を外転することでよりはっきりと筋肉であることがわかります。内閉鎖筋は足を外に回すための筋肉(外旋筋)です。姿勢が悪いとずっと動かず、筋肉が硬くなり痛みを発することがあります。原因不明の骨盤痛が内閉鎖筋の疼痛である場合があります。
骨盤内の内閉鎖筋の圧痛がわかると、実は太ももの内側の内閉鎖筋の緊張と圧痛を伴うこともあります。
【治療法】
１．腟内から内閉鎖筋の筋膜筋肉をほぐす、大腿内側の筋膜筋肉をほぐす(筋膜リリース)
２．内閉鎖筋の負荷軽減のための姿勢・動作など骨盤底リハビリテーションで治療することで良い結果が得られる方もいらっしゃいます。
その他スターフォーマーによる疼痛緩和モードでの筋肉刺激がよい方がいらっしゃいます。
【治療費】
○骨盤底リハビリテーション
お試し
スタンダード
筋膜リリース
姿勢調整
○スターフォーマー など
その他お問い合わせください
北水会記念病院の佐藤先生が日本人の子宮上部切断術vs子宮温存の腹腔鏡下仙骨腟固定術(LSC)の治療成績を発表されています。
どちらの群も治療成績に優位差は無く、子宮を温存したい患者さんには子宮温存を選択できる根拠となります。サージャンズチョイス(外科医の好み)により治療方針が左右されるのは仕方ありませんが、子宮温存で治したい方もたくさんいらっしゃる事を手術を受ける方には知って頂きたいと思います。
本日は子宮を温存したいと言う患者さんがいらっしゃいました。
Sato H, et al. Among authors: abe h. Int Urogynecol J. 2023.
「え？膀胱炎がレーザー治療で治る？」泌尿器科の先生からこんな質問が多く、メカニズムを説明すると半信半疑にも納得される先生と懐疑的な先生がいらっしゃいます。私もレーザー治療を手にするまでは、局所のホルモン補充療法を行いなんとかしのいでいました。レーザーで膀胱炎を治すのでは無く、膀胱炎になりにくい免疫構造を取り戻すと言うとわかりやすいでしょうか。女性ホルモンの補充により尿道周囲粘膜、腟粘膜の状態が改善すると、尿道周囲、腟内のよい細菌叢（ラクトバチルスやディーデル桿菌など）が活性化しPHを下げてくれます（酸性になる）。大腸菌などの病原菌はこの酸性土壌では生きていけず、尿道内や腟内に到達するまでに死滅します。
張りのある尿道粘膜
張りのなくなった尿道粘膜
腟や尿道周囲粘膜にレーザーを照射すると、粘膜に細かな傷がつきます、この傷を自身の組織修復因子が働き修復が活発になります。それと同時に粘膜保護のためコラーゲンが入ってきます（レーザーの攻撃に耐えるため）。この修復機構により尿道周囲や腟粘膜がふっくらして潤いが戻ります。ふくっくらとした土壌に再びよい細菌叢が復活し膀胱炎を繰り返さなくなるというわけです。
GSM（閉経関連尿路生殖器症候群）と単純に決めつけて、レーザー治療というのは、リスクを伴う可能性があります。尿検査や膀胱鏡など腫瘍性病変（膀胱がんなど）や結石などがないことを確認していただきたいと思います。実際に数名の方に腫瘍がみつかり、腫瘍の治療を行った方がいらっしゃいます。
レーザー治療後、3時間の会議も心配なくなったとの声を頂いたりと、膀胱炎にならなくなったと安堵の声を頂いております。
尿道周囲や腟内は膀胱鏡などカメラで確認しご本人に観ていただくことでより理解が深まります。
一般の泌尿器科医の先生方にも繰り返す膀胱炎の病態の理解が深まると良いと思います。
尿失禁の治療法は近年目覚ましく発展しています。いろいろなオプションが選択できる良い時代になってきました。
尿失禁には腹圧性、切迫性の２つが主な原因となります。腹圧性尿失禁の治療には骨盤底筋体操、骨盤底リハビリテーション、骨盤底筋訓練などの名称が散乱し、レーザー治療(モナリザタッチ®️、インティマレーザー®️など)、磁器刺激療法(エムセラ®️、スターフォーマー®️など)、手術(尿道スリング、PRP治療、脂肪幹細胞移植など)、薬剤治療などを含めると何を選択して良いのか分からなくなると思います。さらに切迫性尿失禁では過活動膀胱や間質性膀胱炎がベースにあるとまたそれぞれに、内服薬剤治療、膀胱内注入療法、ボツリヌス毒素などなど、混合性尿失禁になると(腹圧性と切迫性)プロでも迷ってしまう程です。
そこで、骨盤底リハビリテーション、磁器刺激療法、レーザー治療、手術療法(尿道スリング、PRP治療など)フルオプションを揃える日本橋骨盤底診療所ではどう使い分けるのかを解説したいと思います。
骨盤底リハビリテーションは「骨盤底を鍛える!」と考えられがちですが、本筋は「使い方を改善する！」事です。リハビリテーションはもともと障害を受けた機能を回復させるための技術が詰まっています。筋力を回復させる事にも行いますが、使い方を体得するのが主な目的になります。骨盤底筋を上手に使う、負荷をかけないなど骨盤底を大事に使う(取り扱い)ためのノウハウを学んで頂きます。
磁器刺激療法はスターフォーマーを用います。座面と腰部から業界最大のテスラを生み出し、骨盤底筋を30分間で5万回刺激できます。筋肉強化を主としますので骨盤底の筋力がない方に向いています。筋力のある無しは内診や会陰からのエコー検査を一緒に拝見し動き方や筋肉量を確認する事ができます。骨盤底の筋力がある方が行ってもあまり意味がないかもしれません。
レーザー治療は主に「尿道粘膜の萎縮」「腟壁の緩み、萎縮」などを再生する目的で行います。膀胱鏡で尿道の状態や腟の壁を供覧しながら弱い部位がないか確認します。尿道のパッキン構造に萎縮があったり、腟壁の緩みなど一目瞭然となります。
使い方が悪くて漏れている方に、レーザー治療をやっても治療効果が期待できないですし、尿道粘膜が萎縮しているのに筋肉強化ばかりしても遠回りになる可能性があります。
PRPは前立腺全摘後の尿失禁や内因性尿道括約筋不全の方に有効だと考えています。
自分の尿失禁の原因はどこからきているのかを確認する事で、どの治療を選択したら良いのか理解を深めて頂きたいと思います。
CO2レーザーが腟壁や陰部に用いられ、尿もれや腟の引き締めなど画期的な治療効果が示されました。その後、開発が進みエルビニウムYAGレーザーが骨盤底治療の次世代機種として普及してきています。
腟内を全自動照射により腟壁をもれなく、効果的に照射が可能な最新機種
Er.YAG：エルビニウムヤグレーザー
Nd.YAG：ネオジウムヤグレーザー
腟壁や尿道内にレーザーを照射できる事で、粘膜の再生を促すことができるようになりました。レーザーは周波数や照射エネルギーを変えることで様々な効果を生み出します。
インティマレーザーは上記モード設定により誰が施行しても確実な効果が得られるようになっています。さらに細かな設定や追加オプション（尿道照射の追加の有無）を備えており、どのモードを選択するのか、エネルギー設定、治療間隔など各個人に合わせた治療も魅力です。
インティマレーザーの原理
レーザーによる組織再生の原理は、粘膜、支持組織、筋肉などに細かな傷をつけ、人間のもつ自然治癒力を活性・利用することにあります。治癒のための成長因子、サイトカイン、血管新生が促され、さらに、保護目的にコラーゲンを誘導して厚みを持たせます。加齢による変化や出産で弛緩した組織にはとても有効な治療法と考えられます。
Fotona社のSmooth modeのロングパルスEr.YAGレーザーは非焼灼式（焦げない、蒸散層がない）低侵襲レーザーで組織の弱い方に適したレーザーと考えられます。蒸散層や炭化層は若い組織であれば治癒力も高く、回復は問題ないのですが、組織が弱い方にはより低侵襲なレーザーを用いることで、レーザー照射後の症状が軽減されます。
各レーザー治療のイメージ
レーザーの種類やモード(出力設定)は施術後の痛みや回復に大きく関わるため、施術前の粘膜の状態の把握がとても大切です。
尿道や腟の厚み？
尿道は粘膜と筋層の構造をしています。尿道粘膜のひだ構造はパッキンの役割を果たします。腟壁は尿道や膀胱を支える支持組織として重要で尿道の過度な動きを抑えてくれます。
レーザー照射で厚みが戻った粘膜は尿道ではパッキン構造として蘇り、腟壁では尿道や膀胱を支える支持組織としての役割にもなります。
さらに外尿道口周囲（おしっこの出口）の粘膜がふっくらとする事で粘膜に潤いが戻ります。腟細菌叢が蘇り、尿道周囲のPHを下げてくれる事で、膀胱炎になりにくくなります。
尿道粘膜のパッキン構造
尿道膀胱ファイバーの役割
目視でもある程度分かるりますが、カメラを用い拡大視野で粘膜の状態を確認することで自身の粘膜の状態を把握することができます。
細い尿道膀胱ファイバーは痛みは少なく、膀胱の粘膜構造はもちろん、尿道粘膜構造や腟粘膜の状態を確認する事ができます。
治療後の状態にも理解が深まります。
日本橋骨盤底診療所 